综述
在天则所的第 294 次双周会议上， 顾昕 教授作了题为《走向有管理的市场化——中国医疗体制改革的战略性选择》的报告，分析了中国医疗体制改革出现诸多问题的种种原因，并提出了他的政策建议。
顾 教授从老百姓看病贵、看病难出发，论述了我国医疗体制的现状。他认为我们现在的问题是医疗费用的超常快速增长和低收入者对医疗服务的可及性下降，医疗费用比收入增长快，自然而然，人们就会觉得看病贵，而看病贵又导致了医疗服务对于低收入者的可及性下降。在他看来，造成这个问题的根本原因是医疗服务第三方购买者缺失，没有来自第三方的约束，卖者就为所欲为了，而缺乏第三方购买者的原因有两点： 1 ）自费病人太多； 2 ）大多数已参保者还是自费病人。
顾 教授认为由于卫生费用除了看病的钱，还包括医学科技进步的部分，因此研究医疗费用高速增长问题的最好指标不是人均卫生费用，而是门诊费用和住院费用。从卫生部门所属综合医院的医疗费用增长指数图可以看出，门诊费用和住院费用一直比城乡人均收入增长得快，而且门诊费用比住院费用增长得还要快一些。中国居民患病后因经济困难未能就诊者的比重图显示，这一比重呈逐年增长的趋势。因此，我们当前卫生的主要问题就是看病难和看病贵。
对造成这两个问题的原因， 顾 教授进行了分析。其中最重要的一点原因是中国医疗保障的覆盖率低，这从 2003 年中国城乡医疗保障覆盖率图中就能看出，约有 65% 的民众是自费病人。 顾 教授认为这是由医疗保障体系中的制度缺失和制度错位造成的。在城市，社会医疗保险的制度设计和实施都存在着疏漏，这表现在两个方面： 1 ）未覆盖抚养者； 2 ）未实现强制性。在农村，对合作医疗的迷思导致制度选择的错误，主要表现在三方面： 1 ）坚持自愿性； 2 ）各级政府筹资责任不明； 3 ）总筹资水平过低。制度错位表现在三方面：第一，无论在城市还是农村，现行医疗保障制度大都放弃了其第三方购买者的职能；第二，医保管理者的工作重心在于控制病人，而不是医疗服务提供者的道德风险；第三，医疗服务提供者定点制度引导病人向服务递送体系的高端集中，为费用上涨推波助澜。
然后， 顾 教授提出了一个问题：医疗服务市场化是不是罪魁祸首？从 OECD 的经济合作与发展组织成员国医院的所有制形式图以及《中国卫生统计年鉴》的各类数字可以看出，虽然市场化是一个趋势，但反对市场化是没有必要的。世界各国的经验数据都证明了所有制形式与医疗费用的上涨没有必然的联系，重要的是游戏规则。由此， 顾 教授得出他的基本结论：医疗服务市场化本身不是病，关键是要找到合适的制度来约束它们，其中很有效的一个方法就是找到第三方购买者，此外，我们的制度的另一个弊病是守门人的缺失，在国外，全科医生（家庭医生）的制度大大降低了医疗费用，因此，要抑制医疗费用的高速上涨，守门人制度的建立尤为重要。
最后， 顾 教授提出弥补制度缺失、纠正制度错位的方法。首先，推动医疗保障走向普遍覆盖；第二，取消医疗保障中现行的报销制，代之以预付制；第三，建立一个设有守门人的初级医疗卫生服务网络。他详细讲述了如何推动医疗保障走向普遍覆盖，关于这个问题主要有两种选择：公费医疗和社会保险。并对两种方法的成本进行了大致的评估。
